The first visit
A full history, from the opening line to the vitals.
Each section pairs what you ask the patient with the Hebrew that goes into the record. Every line copies with one click.
Full history skeleton
Paste it into the record at the start of the visit and cut as you go.
רקע סוציאלי: נשוי/אה + [X] ילדים. עובד/ת כ[מקצוע]. מתגורר/ת בקומה [X], עם מעלית / ללא מעלית. מתנייד/ת עצמאית. עצמאי/ת לחלוטין / נעזר/ת במטפלת [X] שעות בשבוע / מטפל/ת צמוד/ה 24/7. מחלות רקע: [יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2] / ללא מחלות רקע ידועות. טיפול תרופתי קבוע: נוטל/ת טיפול קבוע כמפורט ברשימה, היענות טובה / ללא טיפול תרופתי קבוע. אשפוזים וניתוחים: ללא אשפוזים או ניתוחים בעבר / עבר/ה [שם הניתוח] בשנת [שנה]. רקע גינקולוגי: G[_] P[_] A[_]. לידות תקינות. וסת סדירה / מנופאוזה מגיל [X]. רקע משפחתי: אם - [מחלה]. אב - [מחלה]. ללא סיפור משפחתי של ממאירות בגיל צעיר. הרגלי חיים: עישון - [לא מעשן/ת מעולם]. אלכוהול - שתייה אירועית. שינה - כ-7 שעות רציפות. פעילות גופנית - [הליכות 3 פעמים בשבוע]. תזונה - [מאוזנת]. מדדים: ל"ד [___/___] ממ"כ, דופק [__], משקל [__] ק"ג, גובה [___] ס"מ, BMI [__], היקף מותניים [__] ס"מ.
1פתיחה וקשר ראשוני
המשפט הראשון קובע את כל השיחה. הציגו את עצמכם בשם ואמרו למה אתם כאן.
- ◂נעים מאוד, שמי ד"ר [שם]. אשמח להכיר אותך ולהבין איך אוכל לעזור הכי טוב.
- ◂אני מבינה שזה מורכב לך. בוא נעבור על הדברים לאט ובסדר.
2רקע סוציאלי
מי בבית, באיזו קומה, ואיך מגיעים משם לכאן. זה מה שקובע אם אפשר לשחרר הביתה. אצל מטופלים מבוגרים, רמת העזרה בבית היא חלק מאותה שאלה.
- ◂ספר לי קצת על המשפחה. עם מי אתה גר?
- ◂יש ילדים? הכל בסדר בבית?
- ◂באיזו קומה את/ה גר/ה? יש מעלית?
- ◂במה אתה עוסק?
- ◂איך ההרגשה בעבודה? יש עומס או לחץ יוצא דופן?
- ◂יש לך מטפלת שעוזרת ביומיום? כמה שעות?
- ◂יש עובד זר שגר איתך?
3מחלות רקע
אם המטופל אומר "אני בריא", שאלו בכל זאת על מעקב אצל מומחה. רבים לא מגדירים מחלה כרונית מאוזנת כמחלה.
- ◂האם אתה סובל ממחלות כרוניות? סוכרת, יתר לחץ דם, אסתמה, בעיות בבלוטת התריס, מחלות לב?
- ◂האם אתה נמצא במעקב רפואי קבוע אצל רופא מומחה?
4טיפול תרופתי קבוע
שאלו במפורש על ויטמינים וצמחי מרפא. מטופלים כמעט לעולם לא מזכירים אותם מיוזמתם, והם מה שמתנגש בטיפול.
- ◂יש תרופות שאתה נוטל באופן קבוע? כולל ויטמינים, תוספי תזונה או תרופות ללא מרשם?
- ◂האם אתה לוקח אותן באופן סדיר?
- ◂יש תופעות לוואי שאתה מרגיש?
5אשפוזים וניתוחים
- ◂האם אושפזת בעבר?
- ◂עברת ניתוחים כלשהם במהלך החיים?
6רקע גינקולוגי
נשאל מכל מטופלת בגיל הפוריות, וגם אחריו. מתועד בקיצור G P A.
- ◂כמה הריונות היו לך?
- ◂איך הם עברו? היו לידות רגילות או ניתוח קיסרי?
- ◂היו סיבוכים כלשהם?
- ◂האם הווסת סדירה?
- ◂מתי הייתה הווסת האחרונה?
- ◂האם את כבר בגיל המעבר?
7רקע משפחתי
מה שמעניין הוא גיל האירוע, לא רק קיומו. אוטם בגיל 45 הוא ממצא אחר לגמרי מאוטם בגיל 80.
- ◂יש במשפחה הקרובה, הורים ואחים, מחלות כרוניות?
- ◂סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות לב בגיל צעיר, או מחלות ממאירות?
8הרגלי חיים
עישון מתועד בשנות קופסה: מספר הקופסאות ליום כפול מספר השנים.
- ◂אתה מעשן? כמה סיגריות ביום, וכמה שנים?
- ◂מה לגבי אלכוהול?
- ◂איך השינה שלך? אתה נרדם בקלות? מתעורר בלילה?
- ◂אתה עושה פעילות גופנית כלשהי במהלך השבוע? הליכות, ספורט?
- ◂איך התזונה שלך ביומיום? מסודרת? מבוססת על אוכל ביתי או מעובד?
9מדדים
נמדדים ונרשמים בסוף השיחה, לפני הבדיקה הגופנית.
- ◂אני מודד/ת לך עכשיו לחץ דם ודופק, זה ייקח רגע.
Walking and mobility aids
The exact Hebrew noun, for the mobility line in the social history.
| עברית | English | Русский | العربية | Español | Français |
|---|---|---|---|---|---|
| מקלות הליכה | |||||
| מקל הליכה | Walking stick / Standard cane | Стандартная трость | عصا المشي العادية | Bastón de marcha | Canne de marche |
| מקל תלת-רגל | Tripod cane | Трость с тремя опорами («тренога») | عكاز ثلاثي القوائم | Bastón de tres apoyos (trípode) | Canne tripode (à trois pieds) |
| מקל מרובע / רב-רגליים | Quad cane / Multi-legged cane | Трость-краб с четырьмя или более опорами | عكاز رباعي القوائم (متعدد الأرجل) | Bastón de cuatro apoyos (cuadrúpedo) | Canne tétrapode (à quatre pieds) |
| קביים | |||||
| קביים שחי | Underarm / Axillary crutches | Подмышечные костыли | عكازات تحت الإبط | Muletas axilares | Béquilles axillaires |
| קביים קנדיים / קביים אמה | Forearm / Canadian crutches | Подлокотные костыли («канадки») | عكازات الساعد (الكندية) | Muletas de antebrazo (canadienses) | Cannes canadiennes (avant-bras) |
| הליכונים | |||||
| הליכון רגיל | Standard walker | Стандартные рамочные ходунки | مشاية عادية (إطار مشي) | Andador estándar (fijo) | Déambulateur fixe (cadre de marche) |
| הליכון עם גלגלים | Wheeled walker | Ходунки на колесах | مشاية بعجلات | Andador con ruedas | Déambulateur à roulettes |
| רולאטור | Rollator | Роллатор (ходунки с сиденьем и тормозами) | رولاتور (مشاية بعجلات ومقعد) | Rollator (andador con asiento y frenos) | Rollator (déambulateur avec siège et freins) |
| כיסאות גלגלים | |||||
| כיסא גלגלים ידני | Manual wheelchair | Механическое инвалидное кресло | كرسي متحرك يدوي | Silla de ruedas manual | Fauteuil roulant manuel |
| כיסא גלגלים ממונע | Powered / Electric wheelchair | Электрическая инвалидная коляска | كرسي متحرك كهربائي | Silla de ruedas eléctrica | Fauteuil roulant électrique |
| קלנועית | Mobility scooter | Электроскутер для передвижения | سكوتر كهربائي لكبار السن | Scooter eléctrico de movilidad | Scooter électrique médical |
A documentation aid. Not a substitute for clinical judgement.